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Modulo per la designazione di tutore o amministratore di sostegno
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- Categoria: Modulistica
- Ultima modifica il Giovedì, 26 Novembre 2015 20:41
- Pubblicato Giovedì, 26 Novembre 2015 20:40
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Facsimile della designazione del tutore o dell’amministratore di sostegno
Allo scopo di segnalare al giudice la persona di fiducia che nei casi di sopraggiunta non autosufficienza si ritiene sia la più idonea a tutelare la nostra persona (in particolare per quanto concerne le cure sanitarie) ed i nostri interessi, è opportuno procedere alla designazione del tutore o dell’amministratore di sostegno mediante una scrittura privata, preferibilmente depositata presso un notaio.
Io sottoscritt_ _________________, nat_ a ____________ il ______residente in _______, via ___________, n. __, codice fiscale _________________, preso atto delle leggi vigenti e, in particolare, della n. 6/2004, dispongo in piena coscienza e libertà quanto segue:
1. qualora io, a causa di una malattia o handicap invalidante, non sia più in grado di autotutelare la mia persona ed i miei diritti, chiedo che l’autorità giudiziaria competente nomini mio tutore il Sig._________________, nat_ a ____________ il ______residente in _______, via ___________, n. __, perché è da me conosciuto da molto tempo e riscuote la mia massima fiducia; nonché mio protutore il Sig. _________________, nat_ a ____________ il ______residente in _______, via ___________, n. __, in quanto è in grado di assicurare una adeguata mia tutela. Se l’autorità giudiziaria non intendesse procedere alla mia interdizione, la designazione di cui sopra vale anche per le funzioni di amministratore di sostegno.
2. confido che il giudice tutelare, previo il sopra precisato accertamento delle mie condizioni di incapacità, confermi al mio tutore o al mio amministratore di sostegno le seguenti funzioni:
a) richiedere il mio ricovero presso idonea struttura sanitaria o socio-sanitaria pubblica e/o privata convenzionata;
b) verificare l’idoneità funzionale della struttura di degenza, assumendo le iniziative occorrenti affinché, sulla base delle prestazioni a cui ho diritto secondo le vigenti disposizioni nazionali e regionali, mi vengano assicurate le necessarie cure e il miglior benessere possibile;
c) controllare la correttezza delle cure medico-infermieristiche e riabilitative, ivi compreso il controllo delle iniziative assunte per la prevenzione delle piaghe da decubito e le misure dirette ad evitare ogni forma di accanimento terapeutico e ogni altra condizione lesiva della mia salute e del mio benessere;
d) verifica dell’igiene ambientale e personale;
e) controllo della qualità e quantità del vitto che mi viene somministrato;
f) assumere tutte le iniziative che ritiene necessarie per ottenere dagli enti tenuti ad intervenire prestazioni adeguate alle mie esigenze;
3. nel caso in cui la struttura in cui sono degente non fornisca, a giudizio esclusivo del mio tutore o amministratore di sostegno o curatore, prestazioni adeguate alle mie esigenze, lo stesso mio tutore o amministratore di sostegno è autorizzato a disporre il mio trasferimento in altra valida istituzione;
4. per l’espletamento dei compiti in precedenza indicati, il mio tutore o amministratore di sostegno o curatore è delegato a richiedere agli amministratori dei servizi sanitari, socio-sanitari e di qualsiasi altro settore, nonché ai medici e all’altro personale tutte le notizie che ritiene utili;
5. con la presente, anche ai sensi delle vigenti disposizioni di legge in materia di protezione dei dati personali, autorizzo i soggetti di cui sopra a fornire al mio tutore o amministratore di sostegno tutte le informazioni che riguardano le mie condizioni di salute e le notizie di qualsiasi altro genere che verranno loro richieste.